As novas modalidades de contrato, entre as Operadoras de Planos de Saúde e os prestadores de serviço, já são uma realidade brasileira.
Esta mudança é iminente e deve ser bem estruturada para o melhor aproveitamento entre as partes.
As inovações apresentadas no Affordable Care Act (ACA) ou “Obamacare”, assim como nos demais países da OCDE (Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico), impactaram os custos e a qualidade dos serviços de saúde, com modelos alternativos ao FFS (Fee For Service).
Ou seja, as unidades e operadoras de saúde estão substituindo o pagamento por serviço (Fee For Service), modelo de remuneração predominante no sistema de saúde do País. A tentativa é buscar alternativas que tornem o custo de cada atendimento mais previsível e associado ao desempenho do atendimento e do tratamento.
Este é um tema com ampla discussão, onde se faz necessário o conhecimento dos profissionais de saúde para elaboração de planos e contratos condizentes com os diversos interesses dos players do mercado de saúde.
Mas afinal, o que são esses modelos?
Os novos modelos de remuneração são, em síntese, formas de pagamento alternativos ao FFS (Fee For Service) predominante nos sistemas de saúde brasileiro.
Os novos modelos têm como padrão principal o valor do “produto” entregue ao paciente, neste caso, o produto pode ser exemplificado como os serviços de saúde prestados a quem os necessita, e o valor é o que está além do custo, mensurado, por exemplo, através da experiência vivenciada pelo paciente e o que isto reflete em sua qualidade de vida.
Auditores da Saúde e seu papel neste processo de mudança
A Auditoria está diretamente ligada a estas novas modalidades, visto que quando se fala em valor, fala-se em qualidade. Para que se obtenha sucesso e sustentabilidade nos novos modelos de remuneração, é imprescindível que os Auditores em Saúde estejam envolvidos em todo processo, desde o planejamento até a implementação e avaliação.
Lembrem-se: auditar não envolve apenas a parte contábil dos serviços, mas principalmente a constante avaliação do que está sendo executado e o que está sendo entregue a quem financia qualquer sistema de saúde: o paciente!
Ao analisar a estrutura das novas modalidades remuneratórias, é possível observar, inclusive como está descrito no Guia ANS, que em alguns modelos não é necessária a realização de auditoria.
Sendo os principais:
– P4P;
– Orçamentação;
– BPCI;
– Capitation.
FFS e DRG mantém a necessidade de auditoria
Entretanto, esta afirmação é questionável quando é colocado em pauta o Guia ANS, no que diz respeito aos elementos necessários para implementação destes modelos, contemplados nas variáveis de estrutura. E, por que podemos questionar?
É fato que a auditoria baseada em conferência item a item e de forma manual, tende a ser substituída por sistemas inteligentes que automatizem esta função.
Porém, todo profissional da saúde tem sua formação voltada para o atendimento do ser humano, onde são consideradas questões muito específicas e “subjetivas” quando analisamos apenas o espelho de conta.
O que isto quer dizer?
Com a implementação dos novos modelos de remuneração, que consideram o valor em saúde, o profissional de saúde que exerce a auditoria, deverá focar nas questões que são de seu completo domínio: o atendimento e cuidado ao ser humano, com a visão gestora dos recursos.
Sendo assim, a auditoria permanecerá sendo necessária e muito mais voltada à qualidade e desfechos de todo atendimento prestado ao paciente.
Teremos uma nova fase da auditoria, voltada ao valor do que realmente importa e reflete em melhor gestão de recursos humanos e financeiros.
Cada vez mais vamos nos deparar com o termo “Valor em Saúde”. Podemos definir como valor em saúde, os melhores desfechos em saúde com o mais baixo custo possível.
Vamos exemplificar: realizar tratamentos efetivos, sem custos desnecessários ou complicações evitáveis ao paciente, como, por exemplo, uma artroplastia de quadril, sem necessidade de reinternação por osteomielite ou troca prematura da prótese. Ou, alta para tratamento ambulatorial ou domiciliar, sem necessidade de manter um paciente internado em ambiente hospitalar, suscetível a riscos evitáveis.
Resumindo, o valor em saúde é gerado a partir do momento que reformulamos os modelos de gestão em saúde ao qual estamos tão habituados, porém estão levando à insustentabilidade do sistema e à insatisfação dos usuários.